一、理賠的意義

即處理索賠。

二、索賠的意義

1.對被保險人(被保險人)的含義。

(1)損失賠償。

(2)恢復(fù)生產(chǎn)，安頓下來。

2.對保險公司的意義

(1)發(fā)現(xiàn)和檢驗展業(yè)承保質(zhì)量。

(2)提高保險公司的知名度。

(3)識別保險欺詐。

(4)發(fā)現(xiàn)商機，推廣保險業(yè)務(wù)。

三、理賠原則

1.重合同守信用的原則。

2.堅持實事求是的原則

3.八字主張原則

主動、及時、準確、合理

四、車險理賠的特點

1.被保險人的宣傳

2.損失率高，損失范圍小。

3.標的物流動性強(需要24小時舉報受理機制和龐大高效的稽查網(wǎng)絡(luò))。

4.更大程度上受制于修理廠。

5.道德風(fēng)險普遍存在(是道德風(fēng)險的“重災(zāi)區(qū)”)

動詞（verb的縮寫）理賠流程

受理案件、現(xiàn)場勘查、定損、理賠、核賠、理賠。

實地調(diào)查

一.現(xiàn)場分類

危險場景：

指交通事故發(fā)生地的車輛、樹木、人、牲畜等與事故有關(guān)的物體所占據(jù)的空間及其遺留的痕跡和物證。

根據(jù)事故現(xiàn)場的實際情況，一般可分為：

原始現(xiàn)場

完整地保存了事故發(fā)生后的變化狀態(tài)，可以為事故原因的分析和責(zé)任的認定提供依據(jù)。它是最理想站點。

變化場景

指由于自然或人為原因，事故現(xiàn)場原有狀態(tài)發(fā)生改變的事故現(xiàn)場。

還原現(xiàn)場

指根據(jù)事故分析或案件審查的需要，為了再現(xiàn)事故現(xiàn)場的面貌，根據(jù)現(xiàn)場勘查記錄對還原的現(xiàn)場進行重新整理。

變更現(xiàn)場原始狀態(tài)發(fā)生變化的原因分析。

正常原因

搶救傷員

防護差：被過往車輛和行人損壞。

自然因素：風(fēng)、雨、太陽、雪。

清除交通堵塞：主要道路和繁忙地區(qū)。

因任務(wù)需要離開現(xiàn)場：消防、救護、保安。

其他正常原因：當(dāng)事人沒有發(fā)現(xiàn)。

偽造原因

指當(dāng)事人故意或者指使他人改變現(xiàn)場遺留物的原狀或者為了逃避責(zé)任、毀滅證據(jù)或者嫁禍他人而故意安排的現(xiàn)場。

逃避原因

指當(dāng)事人為逃避責(zé)任駕車逃逸，導(dǎo)致事故現(xiàn)場發(fā)生變化。

二、調(diào)查準備

核對文案：保險期限、險種、保險金額、責(zé)任限額、賠付。

閱讀舉報記錄。

(1)被保險人的姓名和保險車輛的車牌號。

(2)事故發(fā)生的時間、地點、原因、處理機關(guān)和損失情況概述。

(3)被保險人、司機和當(dāng)事人的電話號碼。

攜帶調(diào)查數(shù)據(jù)和工具。

(1)資料：事故報告表、報告表復(fù)印件、理賠申請表、報案記錄、現(xiàn)場查勘記錄、理賠通知書、查詢記錄、事故車輛損失確認書。

(2)工具：筆記本電腦、數(shù)碼相機、手電筒、卷尺、砂紙、鋼筆、筆記本等。

三、調(diào)查內(nèi)容

發(fā)現(xiàn)危險的時間。

找出危險位置。

了解出險車輛的情況。

了解司機的情況。

查明事故原因。

搶救和整理受損財產(chǎn)。

核實損失。

四、調(diào)查方法

沿車輛行駛路線的偵察方法：事故痕跡必須清晰。

由內(nèi)向外調(diào)查法：適用于事故現(xiàn)場范圍小、痕跡和物體集中、事故中心明確的情況。

由外向內(nèi)調(diào)查法：適用于范圍較大、痕跡分散的事故現(xiàn)場。

四種分段調(diào)查方法：適用于大范圍的事故現(xiàn)場。

動詞（verb的縮寫）調(diào)查工作

收集物證

犯罪現(xiàn)場攝影

現(xiàn)場測量

畫一個網(wǎng)站地圖

填寫現(xiàn)場勘測記錄。

六、收集物證

收集物證的意義

物證是分析事故原因和責(zé)任的最客觀依據(jù)。

收集物證是現(xiàn)場勘查的核心工作。

各種勘探技術(shù)、方法和手段都是為了收集物證。

物證的類型

分散的物體、附件和痕跡

普通物證

角度：上下左右

照明：正光、側(cè)光、背光。

取像：取景略有重疊，拍攝距離和光圈一致。

E.共跡拍攝

碰撞痕跡，擦傷痕跡，骨折痕跡，剎車拖痕，血漬和細小的痕跡。

八、現(xiàn)場測量

A.測量方向

方向：高速公路方向

直線：中心線和北向之間的角度。

彎曲：直線中心線與北方向的夾角和彎曲前的彎曲半徑。

距離：選擇固定點作為基準點，如里程碑、標桿等。

B.設(shè)置站點

定位方法：三點法、垂直法、極坐標法。

C.測量路況

寬闊的路面和路肩

D.測量車輛的位置

輪胎外緣中心點與地面和道路邊緣之間的垂直距離。

E.測量制動標記

F.測量接觸位置：高度和面積

G.測量其他車、人、物的痕跡。

九、繪制現(xiàn)場圖

圖紙要求

可以不工整，但內(nèi)容一定要完整，尺寸數(shù)字要準確，物體的位置、形狀、大小、距離基本成正比。

繪圖步驟

A.選擇比例

B.畫一個輪廓

C.畫一輛車

D.標準尺寸

e次要處理：立體圖、剖面圖、局部放大圖、文字添加。

F.先檢查一下

G.簽名后：起草人、審核人、當(dāng)事人和見證人。

車輛損壞評估

固定損失的基本原則：

只有這個保險事故的損失。

區(qū)別：本事故造成的損失和非本事故造成的損失。

正常維修損失和保險事故損失

到底能不能修好？

可以局部修復(fù)，不能整體修復(fù)

可以更換零件，而不需要更換組件。

準確確定工時成本

準確把握重置價格

損失確定程序

選擇兩個損失理算員進行工作。

根據(jù)現(xiàn)場調(diào)查記錄，確定事故損壞部位和接頭損壞部位。

對損壞部分進行登記(登記順序：從前到后，從左到右，從外到內(nèi)，根據(jù)總成分，適當(dāng)靈活)

確定維護計劃

確定工時成本

確定材料成本

簽署“車輛損失確認書”

工廠選擇和維修

注意固定損失

(1)事故損失和非事故損失。

目的：避免重復(fù)估價和賠償。

判斷依據(jù)：事故現(xiàn)場痕跡。

這次事故：有新的剝落漆痕和新的金屬劃痕；

不是這次事故：有油污和鐵銹。

正常維修與事故損失的界限。

目的：保險人只能承擔(dān)保險責(zé)任造成的損失。

常見的正常保養(yǎng)損失：剎車失靈、機械故障、爆胎、零件腐蝕、老化、變形、開裂等。

注：因上述原因已構(gòu)成保險責(zé)任的，對事故損失負責(zé)，對非事故損失不負責(zé)。

(3)事故損失堅持盡可能修復(fù)的原則。被保險人或第三方因修理提出擴大修理范圍或要求更換的，超出的費用由被保險人或第三方承擔(dān)，并在損失確認書中注明。

(4)經(jīng)保險人同意，鑒定事故車輛損失原因的費用，由保險人負責(zé)賠償。

(5)受損車輛解體后，如發(fā)現(xiàn)仍有因本次事故損失的零部件未受損，可追加修理項目和費用。

受損車輛未經(jīng)保險人同意由被保險人修理的，保險人有權(quán)重新核定修理費用或拒絕賠償。

重置殘值要合理定價，如果被保險人接受，從定損金額中扣除；如果被保險人不愿意接受，保險人有權(quán)處理。

更換和維修原則

1.質(zhì)量和生命保證的原則

修理后零件的使用壽命應(yīng)達到新零件使用壽命的80%以上，并與整車使用壽命相匹配。

2.合理修理費用原則

(1)價值較低，修復(fù)費用不應(yīng)高于新價的30%；

(2)中等價值，一般修理費用不應(yīng)高于新零件價格的50%；

總成的修理費用不得大于新零件價格的80%。

3.確保行車安全的原則

安全相關(guān)零件損壞變形后，如果不具備探傷條件且不可能

在確定市政設(shè)施損失時，要注意這類事故損失的特點，即市政部門對肇事者要求的賠償具有懲罰性和間接性。

因此，在定損過程中，定損員要分清第三方的索賠哪些是直接損失，哪些是間接費用，哪些是罰款。同時，為了使定損合理，定損人員要準確掌握和收集局部損壞的制造費用、安裝費用和賠償標準。

修復(fù)道路和設(shè)施的損壞

車輛傾覆后，容易刮傷路面，燃油污染路面。很多情況下，路政部門要求對路面特別是公路路段進行補償。設(shè)施(護欄等。)道路兩側(cè)也可能因碰撞而損壞。對于上述損失，保險人有責(zé)任與被保險人一起與公路部門協(xié)商損失。

因為道路和設(shè)施的修復(fù)是由路政部門組織的，所以很難通過招投標的形式來確定損壞情況。損失核定以路政部門為主，但定損人員必須掌握公路養(yǎng)護和設(shè)施修復(fù)的費用標準，定損范圍僅限于直接受損部分。

路基路面塌陷是否屬于保險責(zé)任，要視情況而定。如果是由于允許載重噸位和車輛通行造成的路基路面塌陷，則不在賠償范圍內(nèi)；如果車輛嚴重超載，超過車輛允許噸位，由此造成的路基路面損失由被保險人自行賠償，不在保險公司賠償范圍內(nèi)。

農(nóng)田作物

車輛傾覆可能對路邊農(nóng)田的農(nóng)作物(青苗)造成損害，這部分損失可參照當(dāng)?shù)赝愞r(nóng)作物的畝產(chǎn)量計算確定。

建筑施工

在核定建筑物損失方面，除了要求定損人員掌握相關(guān)建筑知識(建筑材料費、人工費)外，在定損方面最好采取招標的形式。請當(dāng)?shù)厥┕挝煌稑司S修費用預(yù)算，這樣一方面方便準確定損，另一方面更容易說服第三方(受害者)接受維修方案。

一般來說，各個城市對綠化樹木和草坪都有規(guī)定的補償標準和處罰標準。

第三方汽車上的貨物損壞

在第三方定損中，實際定損成本與第三方向被保險人要求的賠償成本之間往往存在一定差距。定損人員應(yīng)向被保險人說明清楚，只能賠償對第三者造成實際損害的直接損失，超出部分(如間接損失、違約金、第三者的無理要求等)由被保險人和第三者協(xié)商處理。

對隨車攜帶物品的損失，應(yīng)會同被保險人及相關(guān)人員逐項清理受損物品，確定損失數(shù)量、程度和金額。在確定損失金額時，應(yīng)堅持保險利益原則，注意事故發(fā)生時標的物的價值，確保體現(xiàn)賠償原則。

在查勘和確定船上貨物損失時，應(yīng)掌握以下原則：

A.立即派人去現(xiàn)場。

B.定損員在查勘確定車上貨物受損情況時，只需統(tǒng)計受損貨物數(shù)量，分類確定其受損程度即可。保險人不負責(zé)因丟失或搶劫造成的貨物損失。

C.在征得公司領(lǐng)導(dǎo)同意后，易腐易腐物品應(yīng)盡快在現(xiàn)場處理。

D.為確定機電設(shè)備的損壞程度，應(yīng)聯(lián)系有關(guān)部門進行技術(shù)鑒定。機電設(shè)備堅持以修定損的原則。如果零件可以更換，但總成不可以更換，通常不容易做出報廢決定。確實達到報廢水平且無修復(fù)和回收可能的

(3)案情簡單，事故原因清楚，保險責(zé)任明確，損失易于確定。

(4)損壞部件可一次性核實，事故損失金額在5000元以內(nèi)。

(5)損壞的零件可以根據(jù)公司的詢價報價系統(tǒng)準確定價。

2.疑難病例

疑難案件分為爭議案件和疑點案件。

爭議案件是指保險人和被保險人對條款理解有異議或責(zé)任認定有爭議的案件。實踐中應(yīng)通過集體討論、聘請專家論證、向上級公司請示等方式解決，以保證案件的順利辦理。

存疑案件是指要素不全、定損過程中存在疑點或與客戶協(xié)商一致的索賠。

疑難案件的調(diào)查有四種形式：

首先，查勘定損人員對查勘定損過程中發(fā)現(xiàn)的疑點案件，通過認真詢問當(dāng)事人、證人、做好記錄等方式進行調(diào)查，疑點問題必須調(diào)查落實；

其次，客服中心綜合崗?fù)ㄟ^熟悉案情、擬定調(diào)查方案、實施調(diào)查等方式，對賠償案件制作、審批過程中發(fā)現(xiàn)的疑點案件進行調(diào)查。

三是對群眾舉報的騙賠、錯賠、假賠案件，由紀檢監(jiān)察部門或?qū)ｉT人員進行調(diào)查；

四是客服中心綜合崗對重大傷害案件的調(diào)查。

3.取消案件

撤銷案件是指被保險人報案、立案后未行使保險金請求權(quán)，導(dǎo)致案件無效、撤銷的案件。分為超過請求權(quán)時效的撤銷和主動放棄請求權(quán)的撤銷兩種情況。

業(yè)務(wù)處理中心將在2年期限屆滿前10天為超出理賠時效的注銷情況，即被保險人自保險事故發(fā)生之日起2年內(nèi)未提出理賠的情況，出具《機動車輛保險結(jié)案催告、注銷通知書》的號碼。被保險人未提出索賠的，報營業(yè)管理部后予以注銷。

對于主動放棄理賠取消權(quán)的情況，被保險人應(yīng)在業(yè)務(wù)處理中心出具《機動車輛保險結(jié)案催告、注銷通知書》后，在回執(zhí)欄簽署放棄理賠意見。向營業(yè)管理部報告后撤銷。

4.拒絕支付賠償案件

在某些情況下，根據(jù)《保險法》和《機動車輛保險條款》的相關(guān)規(guī)定，不屬于賠償范圍的，保險公司應(yīng)當(dāng)拒賠。拒不賠償?shù)陌讣仨氂写_鑿的證據(jù)和充分的理由。拒賠前，應(yīng)向被保險人明確說明理由，認真聽取并向被保險人說明。拒絕分為立案前拒絕和立案后拒絕。

立案前拒賠是指在受理舉報時，根據(jù)核對清單信息，對超過保險期限、未投保等明顯不屬于保險責(zé)任的情形，明確告知舉報人拒賠理由的一種拒賠情形。

立案后拒賠是指在案件成立后，客服中心查勘定損人員經(jīng)過調(diào)查發(fā)現(xiàn)不屬于保險責(zé)任，或者業(yè)務(wù)處理中心在理賠過程中發(fā)現(xiàn)不屬于理賠責(zé)任，業(yè)務(wù)管理部最終核準確定應(yīng)當(dāng)拒賠，拒絕賠付。

5.預(yù)付案例

預(yù)付案件是指一些特殊的案件，需要預(yù)先支付部分賠償金。常見的提前還款情況包括兩種情況：

可以確定最低預(yù)付金額的案件和重大索賠預(yù)付案件。

最低金額可以預(yù)先確定的情形，是指根據(jù)《保險法》的規(guī)定，保險人自收到賠償或者給付保險金的請求及有關(guān)證明、資料之日起60日內(nèi)不能確定賠償或者給付保險金的金額的，應(yīng)當(dāng)支付最低金額的賠償金

(1)代位求償必須是保險責(zé)任范圍內(nèi)的事故。

(2)代位求償權(quán)是《保險法》和《機動車輛保險條款》規(guī)定的保險人的權(quán)利。根據(jù)權(quán)利義務(wù)對等原則，代位求償金額應(yīng)在保險金額內(nèi)，并根據(jù)實際情況轉(zhuǎn)讓被保險人的全部或部分權(quán)益。

(3)代位求償后，一定要注意債權(quán)債務(wù)的法律限制。

7.受損材料的處理

損壞物資的處置是指車輛損壞重置、全損殘值和被盜車輛的處置。