交通事故索賠申請書

尊敬的[相關部門或單位]

我叫[申請人姓名]性別[性別]年齡[年齡]身份證號[身份證號]聯(lián)系電話[聯(lián)系電話]住址[住址]。

于[具體時間]在[具體地點]發(fā)生交通事故。此次事故給我造成了[具體損失情況如醫(yī)療費、誤工費等]的損失。

現(xiàn)未向人民法院提起民事訴訟特請求貴隊對交通事故損害賠償進行調解。

請求事項

1. 責令被申請人賠償我醫(yī)療費[具體金額]元。

2. 責令被申請人賠償我誤工費[具體金額]元。

3. 責令被申請人賠償我護理費[具體金額]元。

4. 責令被申請人賠償我營養(yǎng)費[具體金額]元。

5. 其他合理的賠償費用[具體金額]元。

以上賠償費用共計[總金額]元以維護我的合法權益。

此致[具體部門或單位名稱]

申請人[申請人姓名]

[申請日期]